Op uw dienst wordt een patiënt binnengebracht die bewusteloos is, vermoedelijk als gevolg van overmatig drugs- en/of drankgebruik. Deze feitelijk wilsonbekwame patiënt wordt vergezeld door een andere festivalganger, die beweert de partner van het slachtoffer te zijn. Mag u deze patiënt behandelen, of dient u eerst aan andere personen de toestemming te vragen? Komt de (beweerde) partner als vertegenwoordiger in aanmerking?
UITDRUKKELIJKE EN GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING
Overeenkomstig de Wet Patiëntenrechten moet de patiënt geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toestemmen in iedere medische tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. Een mondelinge toestemming volstaat, maar ze moet in principe uitdrukkelijk zijn. In bepaalde gevallen wordt een stilzwijgende toestemming aanvaard. Typevoorbeeld daarvan is de patiënt die zijn arm ontbloot nadat de arts heeft aangekondigd dat hij bloed zal prikken. Op uw verzoek of dat van uw patiënt wordt de toestemming schriftelijk vastgelegd en toegevoegd aan het patiëntendossier. De toestemming van de patiënt moet geïnformeerd zijn. Dit betekent dat u de patiënt, voorafgaandelijk aan de toestemming, moet hebben geïnformeerd over o.m. het doel en de aard van de behandeling, de tegenaanwijzingen en risico's, de nazorg, de financiële aspecten, etc.
TOESTEMMING VAN DE PATIËNT OF ZIJN VERTEGENWOORDIGER
Zolang de patiënt wilsbekwaam is - d.i. in staat is tot een besluitvormingsproces - dient de toestemming te worden gegeven door de patiënt zelf. Kan de patiënt evenwel zelf geen beslissingen (meer) nemen, dan moet hij worden vertegenwoordigd en dient de vertegenwoordiger in te stemmen met de behandeling. U dient als arts op basis van de toestand van de patiënt zelf in te schatten of de patiënt in staat is zijn rechten zelf uit te oefenen. De wetgever heeft in een vertegenwoordigingssysteem voorzien voor de situatie waarin de patiënt niet bekwaam is om zelf zijn wil uit te drukken. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer hij bewusteloos is; de patiënt is dan feitelijk wilsonbekwaam. In dat vertegenwoordigingssysteem wordt een onderscheid gemaakt tussen minderjarige en meerderjarige patiënten.
De feitelijk wilsonbekwame patiënt is minderjarig
Bij minderjarige wilsonbekwame patiënten geldt als regel dat zij worden vertegenwoordigd door de ouders die het ouderlijk gezag uitoefenen of door de voogd. Zij dien(t)(en) dus in te stemmen met de behandeling. Tenzij u op de hoogte bent van een conflict tussen de ouders, kunt u zich als arts beroepen op het zgn. "vermoeden van instemming", waaruit volgt dat elke ouder geacht wordt te handelen met instemming van de andere ouder. De geïnformeerde toestemming van één van de ouders kan dus volstaan.
De feitelijk wilsonbekwame patiënt is meerderjarig
Bij een meerderjarige patiënt die niet in staat is zijn wil uit te drukken, is het uitgangspunt dat de persoon die daarvoor voorafgaandelijk door de patiënt werd aangewezen, optreedt als vertegenwoordiger. Deze aanwijzing moet blijken uit een gedagtekend document dat zowel door de patiënt als de vertegenwoordiger werd ondertekend en waaruit de toestemming van de patiënt en de vertegenwoordiger blijkt.
Meestal heeft de meerderjarige wilsonbekwame patiënt echter voorafgaandelijk geen vertegenwoordiger aangeduid. Voor die gevallen heeft de wetgever een cascadesysteem opgezet, waarin trapsgewijs op zoek wordt gegaan naar een ‘informele' vertegenwoordiger die instaat voor het al dan niet verlenen van een toestemming.
De rechten van de patiënt worden in dalende volgorde uitgeoefend door:
- de partner met wie men al of niet gehuwd samenwoont;
- een meerderjarig kind;
- een ouder;
- een meerderjarige broer of zus.
Personen uit een lagere categorie komen slechts als vertegenwoordiger in aanmerking wanneer personen in een hogere categorie niet als vertegenwoordiger wensen op te treden of wanneer zulke personen ontbreken. Komt op grond van dit systeem niemand in aanmerking of wenst niemand als vertegenwoordiger op te treden, dan dient u als arts zelf de belangen van de patiënt te behartigen. Hetzelfde geldt wanneer tussen personen van eenzelfde rang een conflict bestaat - bijvoorbeeld tussen meerdere kinderen of tussen meerdere broers/zussen. Concreet wil dit zeggen dat u zelf de beslissing moet nemen om al of niet over te gaan tot behandeling. U voert daarbij multidisciplinair overleg indien het belang van de patiënt dat vereist.
Hoewel het in theorie op grond van deze regels duidelijk is wie als vertegenwoordiger kan optreden, doet bovenvermeld cascadesysteem nog verschillende vragen rijzen.
Hoe weet u bijvoorbeeld of een patiënt die bewusteloos wordt binnengebracht, al dan niet voorafgaandelijk en schriftelijk een vertegenwoordiger heeft aangeduid? Er bestaat (in tegenstelling tot de wilsverklaring voor euthanasie) geen databank waar dergelijke mandaten kunnen worden geregistreerd.
En hoe weet u of de persoon die de bewusteloze patiënt vergezelt effectief de (gehuwde, wettelijk of feitelijk) samenwonende partner is van de patiënt? De wetgever heeft het criterium ‘samenwoning' niet gedefinieerd. Het meest objectieve criterium lijkt de domiciliëring op hetzelfde adres te zijn, maar bestaat er voor u een onderzoeksplicht (of -recht) op dit niveau en zo ja, hoe ver reikt die? Dezelfde problemen doen zich voor bij een patiënt met (mogelijk) meerdere kinderen en/of broers en zussen: dient u te onderzoeken of er vertegenwoordigers zijn in een hogere rang en of er meerdere vertegenwoordigers binnen eenzelfde rang zijn? Ook deze vragen laat de wetgever onbeantwoord.
Voor sommige van deze gevallen biedt de Wet Patiëntenrechten toch een oplossing.
SPOEDGEVALLEN
Zo wordt in een specifieke regeling voorzien voor spoedgevallen: bij onduidelijkheid over de al of niet voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger, beslist u als arts zelf in het belang van de patiënt en mag u dus bijvoorbeeld een behandeling verstrekken, zelfs zonder toestemming van de patiënt of zijn eventuele vertegenwoordiger. Opdat een arts zich op deze uitzondering kan beroepen, moeten evenwel twee voorwaarden zijn vervuld.
In eerste instantie moet er sprake zijn van een dringende behandeling, waarbij uitstel de gezondheid of het leven van de betrokkene ernstig in gevaar brengt. Betreft het een behandeling die ook kan worden uitgesteld, dan is er geen sprake van een spoedgeval.
Voorts mag er geen duidelijkheid bestaan over een al dan niet voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger. Dus enkel indien u niet op de hoogte bent van een wilsuitdrukking van de patiënt (bv. een wilsverklaring) of van de vertegenwoordiger van de patiënt (die bv. de bewusteloze patiënt vergezelt) of wanneer er ernstige twijfels bestaan over de geldigheid van een wilsverklaring (bv. authenticiteit), mag u de noodzakelijke behandelingen verstrekken.
Wanneer het onduidelijk is of er een vertegenwoordiger is of wanneer niet duidelijk is of de persoon die zich als vertegenwoordiger aandient ook effectief de wettelijke vertegenwoordiger is, bestaat er a fortiori onduidelijkheid over het al dan niet voorhanden zijn van een voorafgaande wilsuitdrukking van de wettelijke vertegenwoordiger. Ook in zulke situatie kan deze regel dus worden toegepast. Zijn de voorafgaandelijke wensen van de patiënt of de vertegenwoordiger wel gekend, dan moet u hiernaar handelen. Ook indien een voorafgaandelijke weigering aanvankelijk niet gekend was, moet - van zodra gekend - naar die weigering worden gehandeld.
ERNSTIGE AANTASTING VAN DE GEZONDHEID
Niet zelden zal u twijfelen aan de hoedanigheid van de persoon die zich als vertegenwoordiger aandient, omdat hij/zij een beslissing neemt die volgens u niet in het belang is van de patiënt. Als regel geldt dat de vertegenwoordiger moet instemmen met de medische tussenkomst. Weigert de vertegenwoordiger zijn toestemming te geven, dan dient u zich in principe dus van elke tussenkomst te onthouden. De wetgever heeft evenwel ook op dit punt in een uitzonderingsregime voorzien.
U mag meer bepaald, in het belang van de patiënt, van de beslissing van de vertegenwoordiger afwijken indien dat nodig is om een bedreiging van het leven van de patiënt of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden. U pleegt voorafgaand multidisciplinair overleg, indien het belang van de patiënt zulks vereist. Als u besluit af te wijken van de beslissing van de vertegenwoordiger, dient u als arts steeds een schriftelijke motivering toe te voegen aan het patiëntendossier.
Neemt de persoon die zich als vertegenwoordiger aandient een beslissing die de gezondheid van de patiënt ernstig kan schaden, dan kunt u zijn beslissing dus naast u neerleggen. Er geldt een bijkomende voorwaarde als het om een beslissing gaat van de voorafgaandelijk door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger; daar mag u slechts van afwijken voor zover die vertegenwoordiger zich niet kan beroepen op de uitdrukkelijke wil van de patiënt. Deze uitdrukkelijke wil kan bijvoorbeeld worden aangetoond aan de hand van getuigenverklaringen, videoboodschappen, enz.
Let wel: deze afwijkingsmogelijkheid bestaat enkel wanneer het een beslissing van de vertegenwoordiger betreft. Indien de (al dan niet schriftelijk aangeduide) vertegenwoordiger zich voor zijn toestemmingsweigering baseert op een geldige voorafgaande schriftelijke wilsverklaring opgesteld door de patiënt zelf, dan mag u daar in geen geval van afwijken. De patiënt die wilsbekwaam was op het ogenblik van zijn schriftelijke beslissing, heeft een absoluut recht om een behandeling te weigeren. De wilsverklaring waarin hij een behandeling weigert, is bindend en onbeperkt geldig in de tijd.
