Het ziekenhuislandschap staat al enige tijd voor een kantelmoment. De MAHA-studie toonde eerder aan dat de eindafrekening steeds vaker in het rood gaat. Maggie De Block, minister van sociale zaken en volksgezondheid, had in 2015 reeds een plan van aanpak uitgewerkt rond de hervorming van de ziekenhuisfinanciering en de hervorming van het ziekenhuislandschap. Wij schrijven nu 2019 en in de tussentijd is er veel beweging geweest op het gebied van reorganisatie van de gezondheidszorg. De MAHA-studie toont echter nog steeds de kritieke financiële toestand van de ziekenhuissector aan, 40% van de ziekenhuizen gingen in 2017 in het rood. Een duidelijk signaal dat er nood is aan constructieve en efficiënte oplossingen. De noodkreet werd aangehoord en begin 2019 werd een nieuw financieringssysteem voor laagvariabele ziekenhuiszorg geïmplementeerd. Een volgende stap werd gezet op 14 februari 2019 wanneer het wetsontwerp voor ziekenhuisnetwerken werd goedgekeurd.
1 januari 2020: geen concurrentie meer tussen de ziekenhuizen, maar verplichte samenwerking
Binnen minder dan één jaar moet het systeem uitwerking krijgen. Daar waar de ziekenhuizen elkaar vroeger beconcurreerden, moeten ze nu samenwerken door middel van locoregionale ziekenhuisnetwerken. Als elk ziekenhuis iedere behandeling wil blijven aanbieden, dragen de ziekenhuizen een te grote financiële last: personeelskosten, apparatuur, infrastructuur e.d. Deze investeringen zouden niet meer rendabel zijn en zouden mede aan de grondslag liggen van de penibele financiële situatie. Een systeem van locoregionale ziekenhuisnetwerken zou hieraan tegemoet moeten komen. Het principe is simpel: meer gespecialiseerde ziekenhuizen en wegwerking van de versnippering van het zorgaanbod. 25 netwerken moeten zich tegen 2020 vormen: 13 in Vlaanderen, 8 in Wallonië en 4 in Brussel.
Alle ziekenhuizen binnen een locoregionaal netwerk zullen algemene zorgen moeten aanbieden. Dit houdt onder andere dagziekenhuis in, maar ook veelvoorkomende chirurgie. Daarnaast zullen ze onderling afspraken moeten maken over de meer gespecialiseerde zorg (materniteit, spoed, e.d.) . Niet elk ziekenhuis binnen het netwerk zal nog gespecialiseerde zorg aanbieden. De ziekenhuizen zullen echter zelf intern de organisatie van hun zorgaanbod moeten bepalen. Naast algemene en gespecialiseerde zorg, moet ook worden voorzien in supraregionale zorg. Dit zorgaanbod, over de netwerken heen, zal voorzien in complexe behandelingen die bijzondere expertise of bijzondere medische toestellen vereisen. Een voorbeeld van dergelijke supraregionale zorg is de chirurgie bij slokdarm- of pancreaskanker.
De vorming van de locoregionale netwerken moet bewust gebeuren, er moet rekening gehouden worden met een aantal criteria. Zowel algemene als universitaire ziekenhuizen moeten deel uitmaken van één locoregionaal ziekenhuisnetwerk, de beslissingsvrijheid van de patiënt mag niet worden miskend en elk netwerk moet rechtspersoonlijkheid hebben. Tot slot is vereist dat sprake is van geografische nabijheid van de verschillende ziekenhuizen binnen één netwerk.
Knelpunten
Het principe van de locoregionale ziekenhuisnetwerken is simpel, de uitwerking ervan echter niet. De vorming van de locoregionale ziekenhuisnetwerken impliceert een aantal knelpunten.
- Besturing van de ziekenhuisnetwerken
Een eerste knelpunt betreft de effectieve uitwerking en de besturing van de ziekenhuisnetwerken. Bij het uitbouwen van de ziekenhuisnetwerken spelen de artsen en de zorgverleners een belangrijke rol. De reeds beperkte tijd van de zorgverleners wordt liever besteed aan de patiënten en niet aan het bestuur van een ziekenhuisnetwerk. Een bijkomend probleem hierbij is dat de artsen alleen worden vergoed om zorg toe te dienen aan de patiënten en niet om een ziekenhuisnetwerk te besturen. Hierdoor kan het risico ontstaan dat de zorgverleners het besturen van het ziekenhuisnetwerk zullen overlaten aan andere personen, wat in de praktijk niet efficiënt, kwalitatief en goedkoop blijkt te zijn.
- Arbeidsrechtelijk
Een tweede knelpunt gaat over het personeel binnen de ziekenhuisnetwerken. Hierbij rijzen een aantal fundamentele vragen, waarop tot op heden, nog geen antwoord is geboden. De eerste vraag die zich stelt betreft het statuut van het personeel. Moet al het personeel hetzelfde statuut hebben? Hoe wordt dit probleem concreet opgelost bij netwerken met publieke en private ziekenhuizen? Wat zijn de financiële gevolgen bij de éénmaking van het welbepaald statuut? Wat indien een ziekenhuis besluit een zorgeenheid te sluiten? De werknemers mogen immers, in het licht van het wettelijk detacheringsverbod, niet zomaar aan een zorgeenheid van een ander ziekenhuis binnen het netwerk ter beschikking gesteld worden. Juridische vraagstukken omtrent de toepassing van CAO 32bis (enkel van toepassing op ziekenhuizen in private rechtsvorm) en de Europese richtlijn 2001/23/EG (van toepassing op de publiekrechtelijke ziekenhuizen) komen om de hoek kijken.
- Fiscaalrechtelijk
Ook het fiscaalrechtelijk aspect zorgt voor veel juridische vragen. Wanneer een ziekenhuis besluit bepaalde handelingen op één locatie te centraliseren, rijst de vraag hoe de btw dan toegepast moet worden op de dienstverlening tussen de verschillende ziekenhuizen van een netwerk. Ook de invloed van het nieuwe wetboek vennootschappen kan aanzienlijk zijn. Ziekenhuizen die als rechtsvorm een VZW hebben, zouden immers kunnen worden onderworpen aan de vennootschapsbelasting in de plaats van de rechtspersonenbelasting.
- Financiering van de ziekenhuisnetwerken
Een pijnpunt is gelegen in de financiering van de ziekenhuizen. Financiering wordt momenteel toegekend aan de individuele ziekenhuizen. De vraag stelt zich hoe de financiering zich zal organiseren bij de ziekenhuisnetwerken. Des te meer, komt deze vraag aan bod bij de openbare ziekenhuizen, waarbij de moedergemeente sinds 1990 als enige het tekort draagt.
- Vennootschapsrechtelijk
Op grond van het wetsontwerp is vereist dat elk ziekenhuisnetwerk rechtspersoonlijkheid heeft. De keuze voor de VZW als rechtsvorm zou volgens de wetgever de meest logische zijn. De publiekrechtelijke ziekenhuisverenigingen (autonome verzorgingsinstellingen) zouden aldus “gedwongen” worden om te participeren in een privaatrechtelijke structuur. Het Decreet over het Lokaal Bestuur heeft hiertoe zelfs een decretale grondslag voorzien in artikel 474 §4.
Deliberando est saepe, statuendum est semel
Schaalvergroting lijkt ook hier weer als financieel besparingsmiddel naar voren te worden geschoven. De trend richting samenwerking en dus ook schaalvergroting is niet enkel te zien bij de ziekenhuizen, maar ook bij andere zorgactoren. Denk maar aan de thuiszorg waar recentelijk nog vzw Solidariteit voor het Gezin samen ging met vzw Thuishulp en vier gekoppelde organisaties voor thuisverpleging, alsook de OCMW's die alsmaar meer samen de krachten bundelen in een welzijnsvereniging. Het verschil met de ziekenhuisnetwerken, ligt echter in de vrijwilligheid. De thuiszorgen en de OCMW's gaan vrijwillig samenwerken, aan de ziekenhuizen wordt dit wettelijk opgelegd. De vraag stelt zich dan ook of deze verplichte vorm van samenwerking dezelfde financiële effecten zal hebben? Het lijdt alleszins geen twijfel dat nog veel juridische vraagstukken gaan opspelen en dat heel wat overleg zal moeten worden gepleegd om tot het voldragen concept van ziekenhuisnetwerken te komen.
Fabricando fit faber!
Aline Vanhove
